【年度优秀案例】康某保险合同纠纷案

　　承办律师：冯淑霞

　　案情简介：

　　申请人康某某系河南省某建设发展有限公司太原分公司(以下简称用人单位)的施工工人， 2014年6月12日，申请人康某某在太原市万柏林区某棚户改造项目工地4号楼12层进行烟气道管的安装工作时，被从高处楼层上掉下来的建筑垃圾砸成重伤。受伤后，申请人被送到医院进行治疗，经诊断为：急性开放性颅脑损伤、左顶骨凹陷性粉碎性骨折、脑挫裂伤、左颞顶硬膜下出血、头皮裂伤、头皮血肿，至2015年8月1日，已花去医疗费166485.5元。

　　2013年8月28日，用人单位在被申请人某财产保险股份有限公司山西分公司(以下简称保险公司)处购买了建筑工程施工人员团体人身意外保险，保险单上记载：“建筑工程团体意外伤害(医疗费用)保险金额600000元，建设工程团体意外伤害(身体残疾保障)60000元，保险期限为2013年8月29日至2014年12月30日，保险地点为万柏林区某棚户改造项目工地，保险纠纷解决方式为提交太原仲裁委员会处理”。

　　2015年3月，康某某以用人单位及保险公司为共同被告，向万柏林区人民法院提起侵权之诉，在诉讼期间，康某某提交了2014年12月26日自行委托由二六四医院人身伤害司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定结论为四级伤残。但诉讼期间保险公司申请重新鉴定，经人民法院指定，由山西省人身伤害司法鉴定中心对康某某的伤情进行鉴定，鉴定结论为八级伤残。在庭审中，用人单位拿出一份《劳动合同书》，法院以本案涉及劳动关系应进行仲裁为由，驳回了康某某的诉讼请求。

　　康某某的家属无奈之下，重新找到我所冯淑霞律师作为代理人，代理人依据《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定，直接向太原仲裁委员会提起仲裁，要求保险公司在保险范围内承担责任承担赔偿责任。

　　案件结果：

　　双方达成调解，保险公司同意支付康某某保险赔偿款38万元，赔偿义务于调解协议生效后三十日内履行。

　　入选理由：

　　一、审判结果好

　　本案初衷是一件工伤保险待遇纠纷案，但是由于用人单位不配合，如果按部就班地从工伤保险待遇角度出发，认定工伤，做劳动能力鉴定、再进行仲裁主张赔偿，时间漫长而且对方是否爽快赔付，都将导致委托人拿不上应有的赔偿。代理律师首先从用人单位给劳动者投保的保险《建筑工程施工人员团体人身意外保险》出发，作为受害人直接向太原仲裁委员会提起保险合同纠纷，委托人直接从保险公司取得一部分赔偿，最大限度地保护了委托人的权益。

　　二、审判结果有重大突破，本案的调解是依据当事人自己委托鉴定机构作出的鉴定意见，而不是依据人民法院委托的鉴定机构作出的鉴定意见

　　保险合同约定严格依照受害人的伤残等级进行赔付，但是本案存在两个截然不同的伤残鉴定结论，一个是二六四医院人身伤害司法鉴定中心作出的伤残等级鉴定，申请人的损伤构成四级伤残;另外一个是法院委托山西省司法鉴定中心作出重新鉴定意见，申请人构成八级伤残。如果依据第一个鉴定意见，保险公司应当赔付48万元，而依据第二个鉴定意见，保险公司应当赔付24万元。

　　依据司法实践，人民法院委托鉴定机构作出的鉴定意见的证明效力高于当事人自己委托作出的司法鉴定意见，但是代理人根据《建筑工程施工人员团体人身意外保险》条款第五条(二)约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》(行业标准)所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”向仲裁庭提出，申请人于2014年6月12日受伤，于2014年12月26日委托鉴定机构，这个时间点正好在事故发生之日起180日左右，而人民法院委托是在2015年7月9日，已经远远超过180日。

　　在庭审中，各位仲裁员都很认可代理人的观点，最后在仲裁委多方调解之下，申请人为了尽快拿到赔偿继续治疗，同意以38万元的赔偿调解结案。